Пневмония без температуры

Пневмония без температуры

В настоящее время коронавирусная инфекция стала самым опасным заболеванием по всему земному шару. Точно известно, что у 80% зараженных людей она протекает в легкой форме. Но к сожалению, у оставшихся 20% людей, а также у тех, кто не получил достаточный объем медикаментозного лечения возможно развитие пневмонии. Воспаление легких является самым грозным осложнением данной патологии и может приводить к летальному исходу.

Основная симптоматика заболевания

Воспаление легких при коронавирусной инфекции считается атипичной и внебольничным заболеванием. Это означает, что она обусловлена смешанной микрофлорой и не связаны с привычными возбудителями. Стоит отметить, что помимо воспалительного поражения ткани легких, происходит поражение самых маленьких элементов дыхательной системы, а именно альвеол, которое протекает по типу альвеолита вирусной природы с васкулитами и мелкими тромбозами.

К сожалению, все это к двустороннему массивному и крайне тяжелому поражению легких, что является препятствием к насыщению кислородом крови в нормальном количестве, а это в свою очередь ведет к недостаточному насыщению органов и тканей.

Главной особенностью течения этой пневмонии является очень скудная симптоматика на фоне крайне тяжелых изменений в легочной ткани, которые можно выявить только при проведении компьютерной томографии. Можно заметить резкие изменения на рентгенограмме на фоне полного благополучия пациента в течение пары дней.

Такое поражение называется гемосидерозом. Этому способствует отделение ионов железа от гемоглобина. Они оседают в клетках крови и заполняют альвеолы. Из-за этого нарушается процесс насыщения органов и тканей кислородом. В связи с этим возникает вопрос, что конкретно вызывается вирусом – воспаление легких или более серьезное поражение легочной ткани и организма в целом.

Что ощущает зараженный человек

Наличие у больного воспаления легких свидетельствует в пользу среднего или тяжелого течения болезни. Начало заболевания обычно проходит в легкой форме: с сухим кашлем, болью в горле, небольшим повышением температуры тела и утратой обоняния. Легкая форма длиться примерно 10 дней.

После этого заболевание может переходить в более тяжелую форму: начинается нарастание температуры до 38,5 – 40 градусов, появляется жар и озноб, усиливается интоксикация организма и потоотделение, нарастает одышка и боли в груди при кашле и дыхании.

Кашель чаще всего сухой, иногда есть скудная мокрота, которая может иметь ржавый оттенок вследствие поражения капиллярной сети. Полноценный вдох невозможен из-за нарастания одышки. Это является отличительным признаком коронавирусной инфекции от обычной пневмонии.

В классическом варианте бактериального не осложненного воспаления легочной ткани, чаще всего одышка будет развиваться при поражении одной или нескольких долей легкого, обычно не достигая высоких показателей в состоянии покоя. При развитии коронавирусной инфекции, частота дыхательных движений нарастает больше 22 за минуту, сопровождаясь чувством нехватки воздуха. Это все достигает своего пика на 6-8 день от начала заболевания.

Зараженному человеку очень важно контролировать состояние своего организма. При затрудненном вдохе и наличии затруднения дыхания – необходимо незамедлительно прибегнуть к врачебной помощи и начать диагностику заболевания. Эти симптомы являются важнейшими при диагностике данной патологии. Дыхательная недостаточность проявляется синюшностью в районе носогубного треугольника.

Помимо этого, дыхание становится форсированным. Это значит, что межреберные мышцы задействуются в дыхательном акте, положение тела становится вынужденным, для облегчения вдоха у больного. При этом, происходящее развитие нехватки кислорода, особенно для головного мозга сказывается появлением сонливости, обмороков, панических атак и спутанности сознания.

Что может отмечать доктор

Самый надежный метод диагностики – компьютерная томография. Но нельзя забывать, что доктор не может направлять любого инфицированного на эту процедуру, ведь довольно часто заболевание протекает без пневмонии. Поэтому доктор сам принимает решение о необходимости проведения диагностических исследований. Изменения при рентгенодиагностике, которые фиксируются при компьютерной томографии делятся на 4 степени: на 1 стадии тяжести – одиночные очаги, а на 4 – «фарш из легкого».

Но нельзя забывать, что картина при проведении инструментальных исследований не всегда совпадает с тем, что доктор видит и выслушивает у пациента. Если площадь очагов поражения значительно увеличивается в течение пары дней, то больному ставят тяжелое течение заболевания. Характерным симптомом на рентгенограмме является синдром «матового стекла», который появляется из-за снижения воздушности легочной ткани.

Возможные осложнения для пациента

Коронавирусная инфекция протекает не только в форме пневмонии, но и в различных вариациях тяжелых, угрожающих жизни пациента, осложнениях. Среди них можно выделить следующие:

Дыхательная недостаточность, чаще всего острая

Сепсис или септический шок

Недостаточность всех органов и систем

Фиброзирование легочной ткани (после перенесенной инфекции)

Медикаментозная терапия болезни

К сожалению, в настоящий момент нет специфического противовирусного препарата, направленного на лечение данной патологии. При наличии у пациента воспаления легких, он получает антибактериальную терапию.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Хотя жар и лихорадка являются самыми распространенными симптомами пневмонии, в некоторых случаях болезнь может протекать и без них. В этой статье разберем, почему воспаление легких может быть без температуры и каковы его признаки у взрослых.

Чем опасна пневмония без температуры?

Пневмония без температуры

Designed by en.wikipedia.org

Наиболее очевидная проблема пневмонии – тяжесть состояния больного. Она может протекать вместе с симптомами гриппа или ОРВИ, так что её крайне тяжело опознать. В домашних условиях это сделать невозможно.

Нередко болезнь развивается как осложнение после недолеченного бронхита. И из всего ряда опасна именно пневмония без температуры, поскольку угрожающие признаки обычно замечают слишком поздно.

Осложнения и факторы риска

Воспаление легких представляет прямую угрозу для жизни и вызывает целый ряд необратимых последствий для здоровья. Осложнения после пневмонии:

трудности с дыханием или даже отказ легких, что может потребовать подключения к аппарату ИВЛ;

провоцирование хронических заболеваний – например, ХОБЛ;

скопление жидкости в легких (нередко требуется оперативное вмешательство и установка дренажа);

абсцесс легких (образование гноя в легочном кармане и сепсис);

бактериемия (распространение патогена в кровоток), что может привести к септическому шоку;

альвеолит – фиброз интерстициальной ткани легких.

Пневмония без температуры

Наиболее подвержены этим рискам:

пожилые люди старше 65 лет;

люди с ослабленной иммунной системой;

люди с хроническими заболеваниями (ХОБЛ, астма, болезни сердечно-сосудистой системы).

Атипичная пневмония без температуры

Вообще в классификации воспалений легких очень много разновидностей атипичных пневмоний – так называют целую группу болезней, которые протекают с нехарактерными симптомами (отсутствие кашля, крупа, жара и т.д.)

Так или иначе медики не пользуются понятием «атипичная пневмония». Им важнее определить возбудитель болезни. Поэтому выделяют иные разновидности болезни:

Бактериальная пневмония

Пневмония без температуры

Типичными возбудителями в данном случае становятся стрептококковые бактерии (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae).

Атипичными возбудителями являются:

Микоплазмы (Мycoplasma pneumoniae);

Хламидии (Chlamydophila pneumoniae).

К примеру, заражение легких хламидиями характеризуется бессимптомным воспалением – иными словами, это классический пример атипичной пневмонии без температуры, иногда с головной болью, слабостью и кашлем. Переносится такая болезнь часто на ногах и при этом легко переходит в хроническую форму.

Вирусная пневмония

Пневмония без температуры

Как понятно из названия, возбудителями становятся вирусы:

Вирусы гриппа A и B;

Респираторно-синцитиальный вирус (RSV);

При вирусных пневмониях любой природы кашель, температура и жар бывают всегда.

Грибковая пневмония

Пневмония без температуры

Грибковая инфекция чаще всего поражает легкие людей с ослабленным иммунитетом. Однако в ряде случаев ими могут заразиться и вполне здоровые пациенты.

Грибки часто встречаются в почве или птичьем помете. В их числе:

Как распознать симптомы пневмонии без температуры?

Ну а теперь главное: есть ли способы выявить болезнь на ранней стадии? Разумеется. Но для этого мы настоятельно советуем не игнорировать любые симптомы и подозрительные признаки. Заболевание может начинаться с мелочей вроде простудного кашля, но дальше будет только хуже.

Чтобы распознать первые симптомы пневмонии без температуры, ответьте на несколько вопросов:

Контактировали ли вы с человеком, больным пневмонией в последнее время?

Испытываете ли вы необъяснимую усталость (недомогание), потерю аппетита?

Есть ли у вас постоянный кашель с мокротой (продуктивный)?

При кашле или глубоких вдохах появляется ли дискомфорт в груди?

Чувствуете ли вы одышку во время ходьбы, обычной деятельности?

Появились ли эти симптомы после вирусной инфекции (ОРВИ, гриппа, бронхита)?

Если на большинство вопросов ответ «Да», то срочно записывайтесь на прием к врачу. Медлить нельзя!

Как диагностируется пневмония без температуры у взрослых?

Разумеется, человек даже при внимательном отношении к своему здоровью может лишь заподозрить у себя признаки болезни. Точный диагноз ставится только во время больничного обследования, особенно если болезнь сопровождается лишь кашлем (в этом случае её часто путают с бронхитом).

Существует ряд тестов, с помощью которых стандартно диагностируется пневмония у взрослых:

Флюорография грудной клетки. На снимке очаги воспаления легких будут как плотное затемнение. Этого способа часто бывает достаточно, чтобы поставить первоначальный диагноз;

Общий анализ крови. Врача интересует уровень лейкоцитов, показатель скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкограмма (лейкоцитарная формула), состояние нейтрофилов;

Анализ мокроты. Помогает выявить возбудитель болезни;

Пульсоксиметрия (оксигемометрия). Нужна, чтобы определить количество кислорода в крови.

Пневмония без температуры

В запущенных случаях или подозрениях на осложнения врач может назначить:

Анализ культуры плевральной жидкости;

Компьютерную томографию (КТ) грудной клетки для лучшей визуализации;

Бронхоскопию (введение специальной камеры в бронхи для обследования дыхательных путей).

Как лечить пневмонию

Необходимый перечень лекарств для лечения пневмонии вам предоставит врач. Чаще всего это комбинация антибиотиков, противовирусных или противогрибковых препаратов. В тяжелых случаях, когда есть опасность цитокинового шторма, назначают иммуносупрессоры.

Если пневмония протекает без температуры и была вовремя распознана, пациента отпускают лечиться на дом. И вот, что вы можете сделать, чтобы избавиться от болезни:

Отдых. Ни в коем случае не напрягаться и минимизировать физические нагрузки;

Много жидкости. Она не только позволяет избежать обезвоживания, но и помогает разжижать мокроту;

Обезболивающие. Не нужно ими увлекаться, но в случае сильных головных болей безрецептурные лекарства помогают облегчить состояние;

Нет сквознякам и табачному дыму. Нужно полностью исключить всё, что раздражает легкие и мешает заживлению. Если нужно проветрить помещение – уходите в другую комнату;

Не пропускайте прием антибиотиков. Очень важно принимать их в строго назначенное время;

Купите увлажнитель воздуха. Излишняя сухость в помещении раздражает дыхательные пути и провоцирует кашель;

Если лекарства не помогают – срочно звоните своему лечащему врачу.

Пневмония без температуры

Пневмония, воспаление лёгких — одно из наиболее часто встречающихся острых заболеваний. Данная патология поражает органы дыхания, в которых развивается интенсивный воспалительный процесс. Причиной воспаления легких всегда становится инфекция.

Признаки пневмонии

Наиболее характерный признак воспаления легких — острое начало с заметным повышением температуры тела выше 38 0С. Кроме того, больные быстро начинают жаловаться на кашель, который сначала имеет сухой характер, а затем становится влажным с отделением мокроты.

Появляются также затруднения дыхания и боли в грудной клетке. Из общих проявлений характерны немотивированная слабость, утомляемость и усиленное потоотделение, особенно в ночное время.

У пожилых и ослабленных людей болезнь может начинаться всеми перечисленными симптомами пневмонии, но без температуры. А для воспаления легких у детей характерны сонливость, плохой аппетит, бледность кожи, посинение носогубного треугольника, дыхательная недостаточность.

Причины

Рассматривая симптомы и лечение пневмонии следует всегда помнить, что это — инфекционное заболевание. Вызывают его чаще всего бактерии:

  1. Streptococcus pneumoniae — наиболее распространенный возбудитель данной патологии;
  2. Haemophilus influenzae;
  3. Staphylococcus aureus;
  4. Klebsiella pneumoniae, реже другие энтеробактерии;
  5. Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae;
  6. Mycoplasma pneumoniae;
  7. Legionella pneumophila.

Виды пневмонии

По обширности процесса воспаление легких разделяют на:

  • очаговую форму — поражается небольшой участок легочной ткани;
  • сегментарную форму — поражается один или несколько легочных сегментов;
  • долевую форму — поражается целая легочная доля;
  • тотальную форму — поражается все легкое целиком.

Помимо этого, если воспаление наблюдается только в одном легком — это односторонняя пневмония, если в двух — двусторонняя.

Также это заболевание классифицируют и по фактору, их вызвавшему:

  • бактериальная пневмония, встречается чаще всего;
  • вирусная пневмония, возбудителем которой может быть вирус Эпштейна-Барр или цитомегаловирус;
  • атипичная пневмония — группа пневмоний, вызываемых «нетипичными» возбудителями и обладающих необычным клиническим течением
  • микопневмония, вызванная различными грибками, чаще плесневыми или дрожжеподобными;
  • смешанные пневмонии, при которых к заболеванию приводит массированное инфицирование несколькими типами агентов.

По характеру течения патологии можно выделить:

  • острую пневмонию, которая длится до 3 недель;
  • подострый вариант продолжительностью до 6-8 недель;
  • хроническую пневмонию, при которой симптоматика выражена слабо, а само заболевание может протекать несколько месяцев и даже лет.

Самыми серьезными осложнениями пневмонии становятся сердечная и/или дыхательная недостаточность. Поэтому принято выделять 2 формы воспаления легких: с наличием или отсутствием таких системных функциональных нарушений. Кроме того, в зависимости от выраженности симптомов пневмония у взрослых и детей может иметь легкую, среднюю и высокую степень тяжести.

Наконец, различают воспаление легких, возникшее в условиях стационара (внутрибольничная, или нозокомиальная пневмония) и в бытовых условиях (внебольничная пневмония). Внутрибольничные инфекции часто отличается повышенной устойчивостью к традиционной терапии антибиотиками.

Лечение

Основой терапии при воспалении легких являются антибактериальные препараты. Даже в случае, когда само заболевание вызвано, например, вирусным или грибковым поражением, антибиотики чаще всего все равно назначают для профилактики вторичной бактериальной инфекции.

Обычно при постановке диагноза бактериальной пневмонии врач сразу назначает больному какой-либо антибиотик, имеющий широкий спектр действия. Это позволяет незамедлительно начать лечение и снизить риск развития осложнений.

Одновременно с этим у пациента берут образец мокроты, который отправляют на микробиологический анализ. Выделенный из мокроты больного возбудитель исследуют на предмет чувствительности к тем или иным антибиотикам. И после этого пациенту меняют схему терапии, назначая тот препарат, к которому вызвавший заболевание штамм бактерий проявил наименьшую устойчивость.

Критерием прекращения антибактериального лечения при не тяжелых формах воспаления легких является стойкая нормализация температуры тела, которая фиксируется на протяжении 3-4 дней. В целом общая продолжительность терапии в подобных случаях составляет от 7 до 10 суток.

Если пневмония вызвана микоплазменной или хламидийной инфекцией, то курс лечения продлится около 2 недель. При более редких возбудителях (стафилококки, энтеробактерии, легионелла) антибиотикотерапия может продолжаться 21 день и более. При вирусных и грибковых пневмониях показано симптоматическое лечение и применение специфических фунгицидных препаратов.

Особенное внимание следует уделять лечению пневмонии у детей и у лиц в возрасте более 60-70 лет. У данных категорий пациентов почти всегда имеются различные формы несостоятельности иммунной системы, а также других органов.

У детей — в силу физиологической незрелости, а у пожилых людей — в силу возрастных изменений. Поэтому у таких больных очень высок риск развития сопутствующих патологий и серьезных функциональных осложнений.

В некоторых случаях миндалины могут увеличиваться без температуры. Увеличенные миндалины без температуры требуют такого же внимания и лечебного подхода во избежание развития осложнений.

Пневмония без температуры

Чуприков Роман Сергеевич

Обновлено 16.08.2019 15:57

Миндалины (гланды) – это важный орган иммунной системы человека, участвующий в защите организма от вредоносных носителей и препятствующий их распространению. Их главная задача – определить патогенные микроорганизмы и выработать антитела для борьбы с ними.

Сами по себе увеличенные гланды – это не заболевание, а симптом. Они могут увеличиваться:

  • при инфекции;
  • при генетически обусловленной гипертрофии;
  • при заболеваниях крови (лимфопролиферативные заболевания);
  • при аутоиммунных заболеваниях;
  • при аллергическом воспалении и отеке.

Обычно эти процессы сопровождаются повышением температуры, но в некоторых случаях миндалины могут увеличиваться без её повышения. Часто это заставляет оттягивать визит к врачу, так как именно температура считается маркером болезни. Но увеличенные миндалины без температуры требуют такого же внимания и лечебного подхода во избежание развития осложнений.

При каких состояниях миндалины могут быть увеличены без повышения температуры?

Без повышения температуры миндалины могут воспаляться из-за:

  • Аллергии. Увеличение миндалин часто происходит у людей, подверженных аллергии. В качестве аллергенов выступают разные вещества – шерсть животных, пыль, пыльца, продукты питания, насекомые, бытовые химические средства.
  • Грибкового поражения. Наблюдается следующая симптоматика: першение в горле, сухость во рту, видимый творожистый налет на слизистой.
  • Пересушенного воздуха. Из-за постоянного вдыхания сухого воздуха слизистая гортани пересыхает, в результате чего гланды опухают. К этому приводит и работа в загазованных условиях.
  • Курения. Табачный дым обжигает слизистую, в результате этого может появиться отечность миндалин.
  • Некоторых форм ангины (тонзиллита). Биологический смысл повышения температуры при инфекционных заболеваниях заключается в ускорении гибели болезнетворных носителей в среде с высокой температурой. Следовательно, если температура тела не повысилась – значит, количество проникших в организм инфекционных носителей невелико. Обычно, если инфицирование было незначительное, то человек легко и быстро переносит этот недуг. Но при увеличенных гландах и отсутствии температуры можно говорить и о недолеченном остром воспалительном процессе в тканях миндалин и его переходе в хронический. В таком случае процесс выздоровления будет длиться дольше, а помимо этого, есть вероятность развития осложнений. Оба варианта патологий требуют обследования и назначения корректного лечения врачом-отоларинголом.

Особенности состояния при увеличенных гландах без температуры

Даже при нормальной температуре тела, но при наличии патологических процессов в организме, человек может чувствовать себя совершенно нездорово. Воспаление миндалин без температуры, независимо от причин, может мешать нормальному образу жизни и сопровождаться:

  • головной болью;
  • болью в горле;
  • отсутствием аппетита;
  • трудностями с глотанием;
  • сухостью и першением в горле;
  • увеличением лимфатических узлов и болезненностью при их пальпации;
  • усталостью, разбитостью, сонливостью, сниженной работоспособностью, раздражительностью.

Лечение увеличенных миндалин без температуры

Перед назначением лечения нужно установить причину воспаления миндалин.

Если причиной явилось инфекционное или грибковое поражение, то пациенту назначается курс антибактериальной терапии, обработка горла и слизистых специальными препаратами, вливания в гортань, промывания миндалин, прием витаминных комплексов для поддержки иммунитета.

При неэффективности консервативного лечения может быть назначена операция тонзилэктомия – хирургическое удаление миндалин. Чаще всего это показание для лечения хронического тонзиллита, протекающего с токсико-аллергическими проявлениями и серьезно мешающего комфортной жизнедеятельности человека.

Если опухание гланд связано с внешними факторами – курением, работой в неподходящих условиях, атаками аллергенов, врач посоветует коррекцию образа жизни или окружающих условий, прием поддерживающих средств.

Профилактика

Чтобы не допустить патологического увеличения миндалин нужно придерживаться следующих рекомендаций:

  • Повышать иммунитет: правильно и хорошо питаться, закаляться, заниматься спортом, отказаться от вредных привычек, соблюдать правильный режим сна.
  • Избегать провоцирующих факторов: не переохлаждаться, увлажнять воздух в помещении, убрать аллергены из окружающей обстановки.
  • Своевременно лечить инфекционные болезни в самом начале и не допускать их перехода в хроническую форму.
  • Проводить профилактические полоскания горла и промывания лакун миндалин. Эти процедуры проводятся в нашей клинике, и о них вас будут рады проконсультировать наши врачи.

Если вас беспокоят увеличенные миндалины без температуры, записывайтесь на прием к отоларингологам «Клиники уха, горла и носа» — вы получите всеобъемлющие консультации и качественное лечение.

Американское общество по инфекционным болезням (IDSA) и Американское торакальное общество (ATS) опубликовали основные принципы клинической практики при внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых (октябрь 2019 года).

Краткое изложение рекомендаций без анализа и комментариев.

Диагностика

Диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остролихорадочное начало заболевания (Т > 38, 0°С) ; б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука) ; г) лейкоцитоз (>10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%). При этом необходимо учитывать и возможность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.

Окраска по Граму и посев мокроты

Рутинный посев мокроты и окраска по Граму не рекомендованы для взрослых амбулаторных больных с внебольничной пневмонией.

У госпитализированных пациентов предварительная окраска по Граму и посев секрета дыхательных путей рекомендуются для взрослых с ВП, которая считается тяжелой (особенно у интубированных пациентов) или если ВП удовлетворяет одному из следующих условий:

  • в настоящее время пациент проходит эмпирическое лечение метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa.
  • ранее имела место инфекция MRSA или P. aeruginosa , особенно инфекция дыхательных путей.
  • пациент был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

Посев крови не рекомендуется проводить у взрослых амбулаторных больных с ВП.

Рутинные посевы крови не рекомендуются для госпитализированных взрослых пациентов с ВП.

Посевы крови перед лечением рекомендуются проводить для госпитализированных взрослых пациентов с ВП, которая классифицируется как тяжелая, или которая отвечают одному из следующих условий:

  • В настоящее время проходит эмпирическое лечение MRSA или P aeruginosa
  • Ранее была инфекция MRSA или P aeruginosa , особенно дыхательных путей
  • Был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

Анализ на антиген Legionellа и пневмококкового антигена в моче

Рутинное исследование мочи на наличие пневмококкового антигена не рекомендуется у взрослых с ВП, кроме случаев, когда ВП является тяжелой.

Рутинное тестирование мочи на наличие антигена Legionella не рекомендуется у взрослых с ВП, за исключением случаев, когда ВП является тяжелой или есть указание на предрасполагающие эпидемиологические факторы (например, вспышка Legionella или недавние путешествия).

Тестирование на Legionella должно состоять из оценки мочевого антигена и сбора секреции нижних дыхательных путей для культивирования на селективных средах или амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР-диагностика).

Тестирование на грипп

Если в обществе циркулирует вирус гриппа, рекомендуется проводить тестирование на грипп у взрослых пациентов с ВП.

Эмпирическая антибиотикотерапия рекомендуется взрослым пациентам с клинической картиной ВП и рентгенологически подтвержденным диагнозом ВП независимо от исходного уровня прокальцитонина в сыворотке крови пациента.

Лечение

Решение о госпитализации

Решение о госпитализации у взрослых с ВП должно базироваться прежде всего на оценке степени тяжести заболевания (предпочтительно использовать шкалу PSI (Community-Acquired Pneumonia Severity Index (PSI) for Adults).

Прямое поступление в отделение реанимации рекомендуется для пациентов с ВП, у которых есть гипотония, требующая вазопрессорной поддержки или дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких.

Амбулаторные схемы лечения антибиотиками

Антибиотики, рекомендованные для взрослых пациентов с ВП, которые в остальном здоровы:

  • Амоксициллин 1 г три раза в день ИЛИ
  • Доксициклин 100 мг два раза в день ИЛИ
  • В областях с пневмококковой устойчивостью к макролидам 30, 0·109/л; SaO2 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176, 7 мкмоль/л или азот мочевины > 7, 0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л / 2, 14) ; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток) ; гематокрит

Источник: Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1. 200 (7):e45-e67. http://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/08.shtml http://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/09.shtml

Статья добавлена 21 января 2020 г.

Пневмония без температуры

Коронавирус — опасная инфекция, с которой мы столкнулись в 2019 году. Многие пациенты переносят его в лёгкой форме, но сказать, что им легко, нельзя.

  • Коронавирус и восстановление после пневмонии, вызванной COVID 19

Что такое коронавирусная инфекция?

Симптомы «лёгкого» течения:

  • температура 37,1 — 38,8
  • кашель сухой или влажный, ощущение, что в груди застой мокроты, боль в горле
  • головная боль, боль в глазах, слезотечение, покраснение глаз, боль в области лица, спазмы мышц шеи и спины
  • слабость, утомляемость, нет сил выполнять даже обычные домашние дела
  • одышка, чувство нехватки воздуха, головокружение
  • чувство тяжести в груди, боли в грудной клетки, боли между ребер, боли в области шеи и спины

Что происходит в этот момент в организме?

при этом поражение лёгких достигает 30-50%, на компьютерной томографии наблюдается так называемый «эффект матового стекла». Что это такое?
Этот термин ввели рентгенологи для того, чтобы описать изменения сосудов в ткани лёгких.

Самое неприятное, что даже после того, как иммунитет победил сам вирус, осложнения остаются, и человек испатывает боли, слабость и дискомфорт. К ним добавляются побочные эффекты от применения антибиотиков и статинов, используемых в терапии covid 19

Вот, что рассказывают наши пациенты:

Дмитрий, 42 года, архитектор:
«Сначала я решил, что просто простыл. Небольшая температура, насморк, остался дома. Но когда на следующий день я не смог встать с кровати утром, я понял, что что-то не так. Голова раскалывалась, ноги были «ватные». Температура поднялась до 38,8. Болели глаза, было неприятно смотреть на свет. Врач из поликлиники сказал, что это обычное ОРВИ, но я решил на всякий случай сдать анализ на COVID 19 и вызвал на дом лабораторию. Через 3 дня пришёл ответ — короновирус обнаружен.

Уже на 5й день температура упала до 37,3 — 36,9, но появилась одышка и слабость. 2 недели я не мог даже работать, сидя за компьюером, без перерывов на «полежать». Спустя месяц после начала болезни я все ещё чувствую её последствия. Аппетита нет. Болит голова практически каждый день, слабость жуткая, не могу сосредоточиться. При любых, даже лёгких нагрузках начинает кружиться голова. Ощущение, что не хватает воздуха. Болят ребра, тяжесть в груди стала постоянной.»

Помочь при таких осложнениях можно и нужно!

Врачи «Мастерской здоровья», опираясь на методические рекомендации Минздрава РФ, успешно справляются с осложнениями ковидной пневмонии.

Как победить осложнения пневмонии COVID 19:

1. Сдать все необходимые анализы:
клинический анализ крови для оценки общего состояния организма
расширенный биохимический анализ крови — оценить, насколько болезнь повлияла на работу печени, почек, сердца.
коагулограмму -оценить, как изменилась свертываемость крови

2. Капельницы с активным кислородом устраняют кислородное голодание в тканях, разжижают густую кровь, помогая ей доставлять кислород в мышцы, мозг, другие органы.

3. Капельницы с гепатопротекторами восстанавливают печень и устраняют последствия лечения антибиотиками и статинами. Эта группа препаратов борется с последствиями интоксикации, то есть, отравления организма продуктами распада вируса, и другими веществами, которые образовались из-за длительного воспаления.

4. Сосудистые препараты восстанавливают нормальное мозговое кровообращение, устраняют слабость и головную боль.

5. Рефлексотерапия и фармакопунктуры — снимают спазмы мышц в груди, спине и шее. В некоторых случаях более эффективны будут массаж и мануальная терапия, физиотерапия.

6. Дыхательная и лечебная гимнастика помогает восстановить нормальное дыхание и мышцы тела, ослабленные за время болезни.

Комплекс процедур и обследований подбирает врач после осмотра на первичном приеме. Он не может быть одинаковым для всех, потому что после covid 19 у переболевших людей возникают абсолютно разные осложнения.

Если вы перенесли короновирус и чувствуете себя плохо, не откладывайте обращение к врачу. Сейчас есть возможность быстро поставить Вас на ноги, благодаря современным и эффективным методам. При этом мы используем минимум лекарств, чтобы не перегружать организм.

Лисина Елена Аркадьевна, врач невролог, кандидат медицинских наук

Тыщук Вероника Анатольевна, врач высшей категории, терапевт, ревматолог, реабилитолог

Дата публикации: 18.09.2020

Отзывы о лечении

«Находилась на лечении в клинике в связи с болями в шее, утомляемостью, головными болями. Наибольшее облегчение своего самочувствия получила от сеансов кинезиологии. Очень мягко, без боли и хруста врач избавил меня от болей. Это очень приятная и комфортная процедура, после неё выходишь заново рождённым. Я почувствовала огромный прилив сил и энергии. Большое спасибо!»

Комплекс процедур для восстановления после после пневмонии, вызванной COVID 19

Для быстрого избавления от болезни и профилактики осложнений наши врачи используют различные методы лечения:

Пневмония без температуры

Мокрота состоит преимущественно из слизи, выделяемой эпителием трахеи и бронхов.

У здорового человека слизь также выделяется, но в незначительных количествах (около 100 миллилитров в сутки). С помощью слизи происходит очистка дыхательных путей. В норме слизь без проблем эвакуируется из дыхательной системы посредством мукоцилиарного транспорта (так называется перемещение с помощью колебаний ресничек, покрывающий эпителий). Слизь доставляется снизу вверх по дыхательным путям в глотку; мы её сглатываем, обычно не замечая этого.

Пневмония без температурыПри патологической ситуации происходит резкое увеличение вырабатываемой слизи (до 1500 миллилитров в сутки). Мокрота заполняет просвет трахеи и бронхов, мешая дыханию. Её эвакуация происходит с помощью кашля (мокроту приходится откашливать). Кашлевой рефлекс – это нормальная реакция организма на ощущение помехи в дыхательных путях.

Иногда пациенты жалуются на мокроту, но у них отсутствует кашель. Например, утром ощущается, что горло забито мокротой, — обычно так бывает при хронических воспалительных заболеваниях носа. Густая слизь стекает по задней стенке и скапливается во время сна.

Какой бывает мокрота

Цвет и консистенция мокроты довольно сильно варьируются в зависимости от патологического процесса. Поэтому описание мокроты входит комплекс обязательных диагностических мероприятий.

Мокрота может быть:

довольно вязкой, жемчужного цвета. Такой цвет означает, что мокрота состоит только из слизи. Причиной обильного выделения подобной мокроты обычно является воспаление слизистой оболочки дыхательных путей (например, бронхит). Такое воспаление может быть вызвано, в том числе, и аллергической реакцией, поэтому мокрота данного вида характерна для астмы. Такая же мокрота типична для курильщиков (в данном случае слизь выделяется в ответ на раздражение слизистой табачным дымом). При длительном и интенсивном курении мокрота может стать серого и даже почти черного цвета;

густой и липкой, желтого или желто-зеленоватого цвета. Подобный цвет указывает на присутствие гноя в мокроте. Примесь гноя характерна для бактериальной инфекции. Обычно заболевание дыхательных путей начинается с вирусной инфекции, которая поражает нос или горло (ОРВИ). Затем воспалительный процесс может спуститься – в трахею, бронхи и лёгкие. Движение воспаления вниз и присоединение бактериальной инфекции означает развитие заболевания (усугубление ситуации). Жёлто-зелёная мокрота типична для бактериального бронхита и пневмонии;

общий красноватый оттенок мокроты и прожилки красного цвета говорят о том, что в мокроте присутствует кровь. Попадание крови может быть вызвано тем, что от кашля где-то лопнул сосудик, но во многих случаях кровь в мокроте является признаком серьёзного заболевания (инфаркт лёгкого, онкологические процессы, туберкулёз). При обнаружении крови в мокроте следует незамедлительно обратиться к врачу;

ржавый или коричневый цвет мокроты указывают на присутствие продуктов распада крови. Это – также признак опасного заболевания. Так проявляются крупозная пневмония или туберкулёз.

Тревожными симптомами также являются пенистая мокрота, мокрота с явным неприятным запахом (сладковатым или зловонным).

Отклонение от обычного (беловато-жемчужного) цвета мокроты должно стать поводом для оперативного обращения к врачу.

Анализ мокроты

Пневмония без температурыЦвет – только одна из характеристик; чтобы вывод о заболевании был точным, необходимо получить больше данных. Для этого проводится лабораторное исследование мокроты. Оно включает в себя не только клинический анализ (оценивается общее количество, цвет, запах, наличие патологических примесей), но и изучение мокроты под микроскопом (как в естественном виде, так и специально окрашенной). Микроскопическое исследование позволяет обнаружить волокнистые и кристаллические образования, клеточные элементы, грибы, бактерии и паразитов.

Но патогенные микроорганизмы не всегда удаётся обнаружить с помощью микроскопии. Для точной идентификации возбудителя проводятся другие виды исследований – бактериальный посев или ПЦР.

Сбор мокроты для анализа, как правило, проводится пациентом самостоятельно. Чтобы мокроту было проще собрать (чтобы она лучше отделялась), накануне стоит выпить побольше жидкости. Мокрота собирается до завтрака. Предварительно нужно как следует почистить зубы и прополоскать рот, чтобы в пробу не попали бактерии из полости рта. Сбор производится в контейнер для анализов, который продаётся в любой аптеке. Достаточно 5 миллилитров слизи. Если мокрота не отходит, можно сделать ингаляцию, используя дистиллированную воду с содой или солью.

При проведении бронхоскопии (эндоскопического исследования дыхательных путей) забор мокроты может быть проведён с помощью эндоскопа.

Как избавиться от мокроты

Густая мокрота мешает нормальному дыханию, изнуряя больного, поэтому понятно желание от неё избавиться. В то же время, не следует упускать из виду, что выделение мокроты – это ответ организма на проблему, и основные усилия необходимо направлять на её устранение (т.е. на лечение заболевания, вызвавшего мокроту).

Пневмония без температурыПрежде всего, следует добиться лучшего отхождения мокроты. Для этого:

пейте больше жидкости. Если в организм будет поступать больше воды, мокрота станет более жидкой и будет лучше откашливаться. Не забывайте, что питьё должно быть тёплым (с температурой не ниже комнатной);

позаботьтесь об увлажнении воздуха. Если воздух в комнате сухой, пересыхает гортань. Мокроту сложнее откашливать, она становится более густой;

по назначению врача принимайте муколитики (препараты, разжижающие мокроту) и отхаркивающие средства. Хорошо помогают ингаляции. Но помните, что заниматься самолечением нельзя, особенно если речь идёт о применении медикаментов;

  • применяйте постуральный дренаж и дренажную гимнастику. Суть постурального дренажа состоит в том, чтобы очаг воспаления в лёгких на какое-то время стал выше точки, в которой трахея разветвляется на главные бронхи. Тогда мокрота будет уходить из бронхов под воздействием силы тяжести. Когда же она достигнет точки разветвления, подключится кашлевой рефлекс (это место особенно чувствительно к раздражению). Существуют различные упражнения. Например, больной становится в постели на колени и сгибает туловище вперёд (6-8 раз подряд), потом минуту отдыхает и повторяет упражнение (до 6-ти раз). Другое упражнение состоит в том, чтобы лёжа в постели на боку максимально свесить верхнюю часть туловища – сначала на одну сторону кровати, потом на другую. Можно убрать подушку, подложить под ноги валик: задача – обеспечить небольшой наклон тела (30-45°) от диафрагмы к голове. Лежать в такой позиции следует 15 минут.
  • Автор:

    Педиатр, инфекционист детский и взрослый

    Воспаление легких – виды, симптомы, лечение

    Пневмония (воспаление легких) – воспалительный процесс, который развивается в одном или одновременно двух легких. Как правило, пневмония имеет инфекционную этиологию: может быть спровоцирована вирусами, грибками или болезнетворными бактериями. Назначение лечения воспаления легких у взрослых всегда вариативно и зависит от того, какой конкретно вид заболевания диагностирован.

    Рассматриваемая патология может быть следствием обычной простуды. Поэтому при возникновении характерных симптомов пневмонии необходимо в кратчайшее время обратиться к семейному доктору.

    Виды и симптомы воспаления легких

    Клинические проявления воспаления легких во многом определяются причиной заболевания, а также распространённостью инфильтративного процесса в легочной ткани. По объему поражения выделяют: очаговую, полисегментарную, долевую. Также процесс может быть односторонним, либо двусторонним. Обычными проявлениями пневмонии являются общая слабость, утомляемость, озноб, резкий подъем температуры тела до высоких цифр 38–40°C. Частым симптомом является сухой кашель, который со временем становится влажным с трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой. Когда при пневмонии вовлекается в процесс плевра – это сопровождается выраженным болевым синдромом, что усиливается при попытке сделать глубокий вдох. Тяжелое течение пневмонии часто сопровождается одышкой, бледностью или синюшностью кожи в области носогубного треугольника. У детей, лиц пожилого возраста симптомы интоксикации могут значительно преобладать в клинической картине. В зависимости от объема поражения легочной ткани выделяют очаговую, долевую и тотальную формы пневмонии. Очаговая пневмония развивается постепенно: повышается температура, появляется сухой кашель. Крупозная пневмония начинается с повышения температуры тела до 39-40°C, сильного озноба, появления боли в грудной клетке, кашля. Заболевание может сопровождаться одышкой, лихорадочным румянцем щек, который более выражен на стороне поражения.

    Суточные колебания температуры тела при пневмонии могут быть в пределах 1,5 градусов. Повышение наблюдается чаще всего к вечеру. Как правило скачки температуры тела при своевременном медицинском вмешательстве длятся до 3 дней.

    При крупозной пневмонии у больного в мокроте могут появиться прожилки крови.

    Врачи должны также провести полную диагностику и дифференцировать пневмонию от туберкулеза – симптомы этих заболеваний идентичны.

    Виды по условию возникновения

    Выделяют внебольничные пневмонии и внутрибольничную (госпитальную) пневмонию. Внутрибольничной считается форма, развивающаяся в условиях стационара, клиники спустя 48 часов после госпитализации пациента по иным показаниям. Выделяют данную разновидность воспаления легких по причине особенностей протекания и лечения, так как в условиях стационаров и больниц нередко развиваются штаммы инфекционных возбудителей, устойчивые к антибактериальной терапии.

    Аспирационная форма, развивающаяся вследствие попадания в нижние дыхательные пути содержимого полости рта, носоглотки или желудка, а также инородных частиц в виде твердых тел. Бактериальные возбудители, находящиеся в аспирационных массах или предметах, развиваются и вызывают тяжелый вид воспаления с гнойными осложнениями: выработкой гнойной мокроты, затрудненностью ее транспортировки и значительными поражениями тканей легкого.

    Существует еще несколько видов и форм рассматриваемого воспалительного процесса. Все данные об этом, а также информацию о том, как вылечить воспаление легких, можно найти на страницах нашего сайта: https://www.dobrobut.com/.

    Общие правила лечения воспаления легких

    Прежде чем начинать терапию, направленную на избавление от патологии, больной должен пройти полноценное обследование. Любые диагностические и терапевтические процедуры/манипуляции проводятся только в условиях стационара. Если диагностируется воспаление легких без температуры и кашля, специалисты должны исключить другие заболевания органов дыхания – например, туберкулез или онкологию.

    Выбор схемы лечения и конкретный подбор лекарственных средств осуществляется в индивидуальном порядке. Но существует и общий принцип терапии при воспалительном процессе в легких:

    1. Антибактериальные препараты. Должны быть назначены в обязательном порядке. Если пневмония протекает типично и без осложнений, то антибиотики назначаются в таблетках/капсулах, во всех остальных случаях проводится внутривенное введение препаратов.
    2. Симптоматическая терапия. Используются такие препараты как муколитики, мукокинетики, жаропонижающие. Целью назначения данных препаратов является облегчение симптоматики, что улучшает течение заболевания.
    3. Физиотерапия. Если у больного присутствует одностороннее воспаление легких без кашля и критичного повышения температуры, то в условиях стационара ему могут быть назначены разнообразные физиотерапевтические процедуры.
    4. Также используются дополнительные методы, что включают в себя лечение травами и дыхательную гимнастику. Обычно курс лечения длится от 10 дней до двух недель.

    Как лечить воспаление легких, должен определить врач – самолечение чревато развитием серьезных осложнений. Своевременно и грамотно проведенный курс лечения позволяет избежать развития хронического воспаления легких и осложнений.

    Медик из Амурской области предупредил о коварстве пневмонии, которая развивается при коронавирусе. По словам Виктора Бардова, часто заболевание протекает без симптомов, у пациентов нет ни кашля, ни одышки. Однако когда врачи делают компьютерную томографию, то замечают масштабное поражение лёгких.

    Начальник инфекционного госпиталя Благовещенской городской клинической больницы Виктор Бардов рассказал, чем опасна коронавирусная инфекция. Медик подчеркнул, что даже переболевшие люди теоретически могут заражаться повторно. Иммунитет, который формируется после болезни, очень активный, но краткосрочный. Пациент остается «защищённым» в течение 1,5-3 месяцев после болезни, а потом может подхватить коронавирус снова.

    При этом диагностировать болезнь очень сложно. Лёгкие сильно поражаются, но заметить это врачам удаётся только во время исследований. Об этом Виктор Бардов рассказал порталу АСН24.

    «Пневмония, вызванная коронавирусом, отличается большим поражением лёгочной ткани, весьма частым развитием острой дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома, что является жизнеугрожающим состоянием и может привести к летальному исходу. Ковидная пневмония плохо прогнозируется. Многие пациенты поступают к нам без жалоб на одышку, кашель, боли в грудной клетке, и только исследуя больного на компьютерном томографе, мы видим огромные полисегментарные двусторонние пневмонии», — заявил врач.

    Американское общество по инфекционным болезням (IDSA) и Американское торакальное общество (ATS) опубликовали основные принципы клинической практики при внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых (октябрь 2019 года).

    Краткое изложение рекомендаций без анализа и комментариев.

    Диагностика

    Диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остролихорадочное начало заболевания (Т > 38, 0°С) ; б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука) ; г) лейкоцитоз (>10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%). При этом необходимо учитывать и возможность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.

    Окраска по Граму и посев мокроты

    Рутинный посев мокроты и окраска по Граму не рекомендованы для взрослых амбулаторных больных с внебольничной пневмонией.

    У госпитализированных пациентов предварительная окраска по Граму и посев секрета дыхательных путей рекомендуются для взрослых с ВП, которая считается тяжелой (особенно у интубированных пациентов) или если ВП удовлетворяет одному из следующих условий:

    • в настоящее время пациент проходит эмпирическое лечение метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa.
    • ранее имела место инфекция MRSA или P. aeruginosa , особенно инфекция дыхательных путей.
    • пациент был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

    Посев крови не рекомендуется проводить у взрослых амбулаторных больных с ВП.

    Рутинные посевы крови не рекомендуются для госпитализированных взрослых пациентов с ВП.

    Посевы крови перед лечением рекомендуются проводить для госпитализированных взрослых пациентов с ВП, которая классифицируется как тяжелая, или которая отвечают одному из следующих условий:

    • В настоящее время проходит эмпирическое лечение MRSA или P aeruginosa
    • Ранее была инфекция MRSA или P aeruginosa , особенно дыхательных путей
    • Был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

    Анализ на антиген Legionellа и пневмококкового антигена в моче

    Рутинное исследование мочи на наличие пневмококкового антигена не рекомендуется у взрослых с ВП, кроме случаев, когда ВП является тяжелой.

    Рутинное тестирование мочи на наличие антигена Legionella не рекомендуется у взрослых с ВП, за исключением случаев, когда ВП является тяжелой или есть указание на предрасполагающие эпидемиологические факторы (например, вспышка Legionella или недавние путешествия).

    Тестирование на Legionella должно состоять из оценки мочевого антигена и сбора секреции нижних дыхательных путей для культивирования на селективных средах или амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР-диагностика).

    Тестирование на грипп

    Если в обществе циркулирует вирус гриппа, рекомендуется проводить тестирование на грипп у взрослых пациентов с ВП.

    Эмпирическая антибиотикотерапия рекомендуется взрослым пациентам с клинической картиной ВП и рентгенологически подтвержденным диагнозом ВП независимо от исходного уровня прокальцитонина в сыворотке крови пациента.

    Лечение

    Решение о госпитализации

    Решение о госпитализации у взрослых с ВП должно базироваться прежде всего на оценке степени тяжести заболевания (предпочтительно использовать шкалу PSI (Community-Acquired Pneumonia Severity Index (PSI) for Adults).

    Прямое поступление в отделение реанимации рекомендуется для пациентов с ВП, у которых есть гипотония, требующая вазопрессорной поддержки или дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких.

    Амбулаторные схемы лечения антибиотиками

    Антибиотики, рекомендованные для взрослых пациентов с ВП, которые в остальном здоровы:

    • Амоксициллин 1 г три раза в день ИЛИ
    • Доксициклин 100 мг два раза в день ИЛИ
    • В областях с пневмококковой устойчивостью к макролидам 30, 0·109/л; SaO2 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176, 7 мкмоль/л или азот мочевины > 7, 0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л / 2, 14) ; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток) ; гематокрит

    Источник: Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1. 200 (7):e45-e67. http://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/08.shtml http://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/09.shtml

    Статья добавлена 21 января 2020 г.

    Ссылка на основную публикацию