Осложнения острого панкреатита

Осложнения острого панкреатита Осложнения острого панкреатитаОсложнения острого панкреатита

    • На заглавную
    Cтатьи. Работа с контентом

    Поиск

    Диагностика и хирургическое лечение больных деструктивным панкреатитом

    В статье отмечена актуальность проблемы лечения острого панкреатита, приведены современные классификации заболевания. Рассматриваются принципы хирургического лечения больных панкреонекрозом, показания к открытым операциям, лапаротомное хирургическое вмешательство и применение малоинвазивных технологий. Приведены варианты хирургических вмешательств при инфицированном панкреонекрозе. Изложены протоколы диагностики и тактики лечения при различных вариантах острого панкреатита.

    Diagnosis and surgical treatment of patients with destructive pancreatitis

    The article noted the relevance of the problem of treatment of acute pancreatitis, presents the modern classification of disease. It is considered the principles of surgical treatment of necrotizing pancreatitis, the indications for open surgery, laparotomic surgery and the use of minimally invasive technology. The variants of surgical interventions for infected pancreatic necrosis are leaded. Protocols of diagnosis and treatment tactics for different variants of acute pancreatitis are described.

    Ранняя диагностика и выбор оптимальных методов лечения больных панкреонекрозом являются одной из сложных и окончательно нерешенных проблем хирургии [1, 2, 3]. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последнее десятилетие, летальность остается высокой и составляет от 12 до 40% [1, 3, 5, 7, 8]. Прогноз исхода заболевания зависит от объема поражения поджелудочной железы (ПЖ), забрюшинной клетчатки, наличия инфекции. При этом в патологический процесс вовлекаются различные органы и системы, приводя к развитию органной или полиорганной недостаточности [4, 6, 9, 10]. Высокий уровень летальности, отсутствие единой тактики побуждает хирургов к поиску наиболее оптимальных вариантов лечения больных панкреонекрозом.

    Принципы хирургического лечения больных панкреонекрозом основаны на дифференцированном подходе к выбору оперативных вмешательств в зависимости от фазы развития заболевания, клинико-морфологической его формы, степени тяжести состояния больного и сроков заболевания. Различная степень распространенности некротического поражения поджелудочной железы и разных отделов забрюшинной клетчатки, а также факт их инфицирования определяют многообразие вариантов хирургической тактики. Это касается показаний к операции, сроков хирургического вмешательства, последовательности применения транскутанных, лапароскопических и лапаротомных методик. Высокий процент летальности связан не только с биотическими изменениями, но и с травматичностью традиционных оперативных вмешательств, число которых у одного пациента достигает 5-6 и более [4, 9].

    В структуре основных нозологических форм больные с острым панкреатитом (ОП) традиционно занимают третье место после острого холецистита и острого аппендицита. По темпам роста заболеваемости острый панкреатит опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости: по мировым статистическим данным, варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн человек населения в год [5, 8]. В 25-30% случаев развитие острого панкреатита носит деструктивный характер, именно эта часть пациентов обеспечивает высокую общую и послеоперационную летальность [3].

    Острый панкреатит- полиэтиологическое заболевание. По статистическим данным, причину его развития удается четко верифицировать у 75-80% больных, тогда как у остальных она остается неустановленной. Все известные причины развития острого панкреатита можно объединить в три тесно взаимосвязанные группы: механические, нейрогуморальные, токсико-аллергические [5].

    В последние десятилетия произошли существенные изменения не только в диагностике и лечении острого панкреатита, но и в его классификации. В России наибольшее распространение получили классификации В.С. Савельева (1983 г.) и «Атланта» (1992 г) [6].

    По классификации, принятой в Атланте, рекомендовано выделять следующие клинические формы заболевания:

    1. Отечный (интерстициальный) панкреатит.

    2. Стерильный панреонекроз.

    3. Инфицированный панкреонекроз.

    4. Панкреатогенный абсцесс.

    5. Псевдокиста, ложная киста (инфицированная).

    По степени тяжести заболевания выделяют всего две градации:

    1. Панкреатит средней степени тяжести.

    2. Панкреатит тяжелой степени.

    По осложнениям: местные и системные.

    Местные осложнения в стерильную фазу:

    — асептическая (некротическая) флегмона забрюшинной клетчатки;

    — аррозивные кровотечения (внутрибрюшные, желудочно-кишечные).

    В инфицированную фазу:

    — панкреатический, парапанкреатический абсцесс;

    — желудочные, кишечные свищи;

    — аррозивные кровотечения (внутрибрюшные, желудочно-кишечные).

    — панкреатогенный шок в стерильную фазу;

    — инфекционно-токсический шок при инфицированном панкреонекрозе;

    — синдром полиорганной недостаточности;

    I. Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите. Выполняется в приемном отделении.

    1. Общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов.

    2. Общий анализ мочи, диастаза мочи.

    3. Группа крови, резус-фактор.

    4. ИФЛ (антитела к Treponema Pallidum), HBsAg, a-HCV, ВИЧ.

    5. Биохимический анализ крови (общий белок, амилаза крови, липаза крови, креатинин, сахар крови, билирубин связанный и несвязанный, электролиты).

    6. Коагулограмма (протромбин, АЧТВ, фибриноген).

    Инструментальные методы обследования:

    2. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости.

    3. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

    4. ЭГДС (с обязательным осмотром большого дуоденального сосочка).

    5. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

    1) Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух следующих выявленных признаков:

    а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота, употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);

    б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в брюшной полости);

    в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);

    г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при пункции под контролем УЗИ;

    д) лапароскопические признаки острого панкреатита.

    2) Диагностика острого панкреатита должна обязательно включать определение тяжести и прогноза заболевания (табл. 1), степени эндогенной интоксикации (табл. 2, 3) и оценку общего состояния пациента в динамике и по различным интегральным схемам (APACHE II, Ranson и др.).

    3) Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии, по данным УЗИ, свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит эндоскопическая папилосфинктеротомия (ЭПСТ). При вклиненном камне БДС и остром панкреатите ЭПСТ производится без эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).

    4) Оптимальным видом лечения острого панкреатита (ОП) в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия.

    Определение тяжести и прогноза заболевания

    Острый панкреатит — часто встречающееся заболевание с тяжелыми последствиями. Хотя большинство случаев протекает легко и проходит самостоятельно, у 20% пациентов развивается тяжелый панкреатит. Смертность при остром панкреатите составляет 5 — 10%, а при присоединении осложнений может увеличиваться до 35%.

    Данный обзор включает клинический опыт двух последних десятилетий и результаты последних клинических исследований.

    Определение. Острый панкреатит — острый воспалительный процесс в поджелудочной железе, который может поражать также перипанкреатические ткани и отдаленные органы. Острый панкреатит обратим; он отличается от хронического отсутствием персистирующего воспаления, необратимых структурных изменений и стабильного нарушения функций железы. Наиболее часто применяемая классификация — деление заболевания на тяжелые и легкие формы. Панкреатит тяжелого течения характеризуется органной недостаточностью или местными осложнениями, такими как некроз, образование псевдокист или фистул.

    Патофизиология. Ранние стадии острого панкреатита характеризуются интерстициальным отеком панкреатической паренхимы и некрозом перипанкреатической жировой ткани. Прогрессирование заболевания ведет к некрозу железистых элементов, такое состояние называется некротическим панкреатитом.

    Активация панкреатических ферментов — ключевое явление в патогенезе острого панкреатита, причина которого не совсем ясна. Активизировавшись, трипсин в свою очередь активирует многие другие ферменты, в том числе калликреин, фосфолипазу А2, эластазу. Это ведет к «самоперевариванию» панкреатической ткани и появлению системных эффектов: вазодилатации, повышению капиллярной проницаемости, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию. В тяжелых случаях развиваются сосудистый коллапс, почечная и дыхательная недостаточность.

    В 80% случаев острый панкреатит связан с наличием камней в общем желчном протоке или с приемом алкоголя. Заболеванию могут также способствовать прием некоторых лекарственных препаратов (азатиоприн, 6-меркаптопурин, аспарагиназа, пентамидин, диданозин), травмы, обширные хирургические вмешательства, пенетрация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, опухоли, ишемия, беременность, некоторые яды, инфекции и паразитарные инвазии. В 10% случаев причину не удается установить — это так называемый идиопатический панкреатит. В двух недавно проведенных проспективных исследованиях было показано, что в 2/3 случаев идиопатического панкреатита при эндоскопической ретроградной холецистопанкреатографии (ЭРХПГ) можно обнаружить мелкие желчные камни или желчные пробки; у таких пациентов отмечался положительный эффект эндоскопической сфинктеротомии или холецистэктомии.

    Клинические проявления. Характерным признаком острого панкреатита является сверлящая боль в эпигастрии, которая нарастает в течение 30 — 60 мин и затем остается постоянной на протяжении многих часов и даже дней. Боль, как правило, плохо локализована, усиливается в положении лежа на спине, у 50% пациентов иррадиирует в спину. Перитонеальные симптомы, как правило, отсутствуют. Большинство пациентов беспокоят субфебрильная температура (37,7 — 37,8 °С), тошнота и рвота. Рвота и массивная секвестрация жидкости в «третье пространство» может привести к уменьшению объема циркулирующей крови. Частый симптом при остром панкреатите — вздутие живота. Почти всегда (за исключением легких случаев) имеет место илеус, который может усиливаться при наркотической анальгезии. Признаки ретроперитонеального кровоизлияния, особенно появление кровоподтеков вокруг пупка (симптом Куллена) и во фланках живота (симптом Грея Тернера) — редкое явление. Встречаются также респираторные осложнения, в том числе респираторный дистресс-синдром взрослых; такие пациенты обычно нуждаются в искусственной вентиляции легких. Нередка гипокальциемия.

    Осложнения острого панкреатита можно разделить на системные и местные. Наиболее частыми системными осложнениями являются шок, почечная и дыхательная недостаточность. Местные осложнения включают панкреонекроз с инфекцией или без нее, формирование псевдокист (локальные скопления панкреатического секрета) и фистул, образующихся в результате разрывов панкреатического протока.

    Лабораторно-инструментальная диагностика. Исходным быстрым лабораторным тестом для диагностики острого панкреатита является определение амилазы сыворотки. Однако этот серологический тест имеет низкую специфичность; кроме того, амилаза — небольшая молекула и быстро экскретируется в мочу, поэтому повышение уровня амилазы при остром панкреатите может быть кратковременным. Тест на сывороточную липазу имеет большую специфичность, его следует считать тестом выбора. Одновременное определение амилазы и липазы позволяет с 90 — 95% чувствительностью и специфичностью выявлять острый панкреатит у пациентов с острым животом. Многообещающим скрининговым исследованием является трехминутный экспресс-тест на трипсиноген-2.

    Дифференциальная диагностика между основными причинами острого панкреатита — желчными камнями и алкоголем — имеет большое значение для лечения. УЗИ у больных с панкреатитом применяется ограниченно в связи с затрудненной визуализацией из-за метеоризма. Билиарный панкреатит лучше всего дифференцировать от алкогольного по комбинации биохимических показателей (АлАТ и билирубин) и трансабдоминального УЗИ (диагностическая точность 98%). Очень полезна в качестве метода визуализации компьютерная томография с контрастированием, особенно у пациентов с тяжелым панкреатитом и при появлении осложнений.

    Лечение. Пациентам с тяжелым острым панкреатитом необходима госпитализация в отделения интенсивной терапии; наиболее распространенной и удобной системой оценки тяжести является система критериев Ренсона, менее удобна шкала APACHE II.

    При остром панкреатите показаны голод, внутривенная регидратация, частое парентеральное обезболивание. Пациентам с илеусом следует голодать до возобновления кишечных шумов. Интенсивная внутривенная регидратация необходима для профилактики преренальной азотемии. Для обезболивания часто требуются наркотические средства, из них предпочтение отдают петидину. ЭРХПГ для выявления и экстракции камней общего желчного протока показана в экстренном порядке только при прогрессирующей желтухе или холангите.

    При выписке больным рекомендуют ограничивать потребление жира, отказаться от приема алкоголя. После выписки необходимо организовать наблюдение таким образом, чтобы вовремя выявить поздние осложнения и хронизацию панкреатита. На их появление указывают продолжающиеся боли, плохой аппетит и отсутствие прироста массы тела.

    Mergener K, Baillie J. Acute pancreatitis. BMJ 1998;316:44-8.

    Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

    Введение

    Острый деструктивный панкреатит в настоящее время является одной из наиболее важных проблем экстренной хирургии. Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании интенсивной терапии, антибиотикотерапии и методов хирургического лечения, общая летальность при деструктивном панкреатите остается на высоком уровне от 3,9 до 21 % и достигает при инфицированном панкреонекрозе до 85%, при «фульминантном» течении заболевания составляет почти 100% [2,3,7]. Летальный исход у этих больных наступает либо рано, в течение первых дней на фоне прогрессирующего токсического шока и развития полиорганной недостаточности, либо достаточно поздно, на фоне гнойно-септических осложнений [1,4,5,6,8,9].

    Цель настоящего исследования: изучение причин летальных исходов больных с деструктивными формами острого панкреатита и определение возможных путей их снижения.

    Материал и методы исследования

    За период с 1997 по 2012 г. в хирургических отделениях г. Актобе по поводу острого панкреатита пролечено 1495 больных. Деструктивные формы острого панкреатита обнаружены у 251 (16,8%) пациентов. Причем в последние годы отмечается тенденция к увеличению количества больных с панкреонекрозом. Например, если до 2005 г. зарегистрировано всего 83 случая (за этот период умерло 33 — 39,7%), то с 2005 по 2012 гг. количество больных с панкреонекрозом составило 168 (умерло 57 — 33,9%). Летальных исходов при отечном панкреатите не отмечено.

    В данной работе проведен анализ 90 историй болезней умерших больных за этот период с различными формами панкреонекроза. Мужчин было 57 (63,3%), женщин 33 (36,6%). Возраст умерших больных колебался от 25 до 77 лет.

    Диагноз деструктивного панкреатита и его осложнений определялся по данным анамнеза, объективных обследований, клинико-лабораторных показателей, УЗИ и компьютерной томографии. Клинические виды панкреонекроза классифицировались в соответствии с предложенной классификацией Международного Симпозиума (Атланта, 1992г).

    Одним из основных факторов, оказывающих непосредственное влияние на течение заболевания, частоту развития осложнений и летального исхода, является длительность догоспитального этапа и своевременное проведение интенсивной терапии. Из 90 умерших больных в первые 24 часа в стационар поступили 11 (12,2%), с 24-72 часа 58 (64,4%) и позже 72 часов 21 (23,3%). Причиной панкреонекроза у этих больных были злоупотребление алкоголем у 34 (37,8%), заболевания желчного пузыря и желчных протоков — у 27 (30,0%), алиментарные нарушения — у 16 (17,8%), травма поджелудочной железы — у 11 (12,2%). У двух женщин (1,1%) панкреонекроз развился на фоне сахарного диабета и в послеродовом периоде (см. таблицу №1).

    Таблица №1. Причины деструктивного панкреатита

    Острый панкреатит (лат. pancreatitis, от др. греч. πάγκρεας — поджелудочная железа + -itis — воспаление, т.е. дословно воспаление поджелудочной железы) это различные по этиологии деструктивные поражения поджелудочной железы, преимущественно аутолитического (саморазрушающего) характера, к которым впоследствии присоединяется воспаление с возможным развитием неотложного и даже критического состояния. Острый панкреатит может быть самостоятельным заболеванием или осложнением другого заболевания. Заболеваемость увеличивается из года в год, составляя в различных регионах мира 2-8 случаев на 100 тыс. населения. Параллельно с ростом заболеваемости, неуклонно растёт и смертность от острого панкреатита. Послеоперационная летальность составляет 20-45%.

    Все больные с диагнозом острый панкреатит должны быть в срочном порядке госпитализированы в хирургический стационар.

    Профилактика развития панкреатита:

    • дробное питание, избегать переедания;
    • употребление пищи с низким содержанием жира, насыщенных жиров и холестерина, больше зерновых продуктов, овощей и фруктов;
    • баланс количества принимаемой пищи и физической активности;
    • поддержание нормального веса тела;
    • исключение содержащих алкоголь напитков, отказ от курения;
    • ранняя диагностика патологии желчевыводящих путей (в 40% случаев является причиной возникновения острого панкреатита).

    Скрининг. Необходимо проведение массового ультразвукового обследования групп людей, злоупотребляющих алкоголем, курением, имеющих несбалансированный рацион питания, нарушения режима питания, заболевания желчевыводящих путей и гастродуоденальной зоны, предъявляющих жалобы на интенсивные опоясывающие боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину, явления желудочной диспепсии, общую слабость, лихорадку и т.п.

    Острый панкреатит подразделяется на первичные и вторичные панкреатиты. К первичным относят случаи непосредственного поражения ткани поджелудочной железы (токсико-метаболический, идиопатический варианты). Вторичные панкреатиты являются результатом заболеваний органов пищеварения, преимущественно желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки. Наиболее частые причины — желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз и злоупотребление алкоголем, на их долю приходится более 80% случаев острого панкреатита. Реже диагностируются посттравматические и лекарственные формы.

    Вне зависимости от причин основным звеном патогенеза является разрушение ферментами поджелудочной железы своих собственных клеток. Выделяют две основные фазы заболевания. Первая фаза обусловлена формированием общей воспалительной реакции (2 недели), когда патологические процессы носят «стерильный» характер (бактериальная флора отсутствует). Тяжесть состояния больных обусловлена выраженной токсемией. Возможно развитие панкреатогенного шока и «ранней» полиорганной (дыхательной, сердечно-сосудистой, печеночно-почечной) недостаточности, которые служат основной причиной смерти (30-40%) в эти сроки. Летальность на этом этапе развития процесса варьирует от 0 до 11%. Вторая фаза связана с развитием «поздних» постнекротических инфекционных осложнений, действием токсинов бактериальной природы. Это следующий этап воспалительной реакции с высоким риском развития инфекционно-токсического шока и септической недостаточности. Наибольшая летальность регистрируется в связи с развитием инфицированного панкреанекроза и достигает 40 — 70%.

    Существует непосредственная прямая зависимость между масштабом некроза и вероятностью его инфицирования эндогенной микрофлорой (внутрикишечного происхождения). Средняя частота инфицирования при панкреонекрозе составляет 40-70%. Инфицированные формы некроза выявляют у 24% больных на 1-й неделе заболевания, у 36% — на 2-й, у 71% — на 3-й и у 47% больных — на 4-й неделе заболевания.

    Симптомы заболевания

    Многообразны и зависят от фазы развития заболевания, морфологической формы, а также от наличия или отсутствия нарушений со стороны других органов. Начальный период характеризуется «панкреатической коликой», т.е. внезапной, интенсивной болью в верхнем отделе живота постоянного характера с иррадиацией в спину, в лопатку, подреберье и за грудину – «опоясывающая боль». Интенсивность ее бывает настолько сильной, что человек может потерять сознание. Болевой синдром сопровождается многократной, упорной рвотой, возникающей после каждого глотка воды или пищи. Рвота не приносит облегчение. Боль не исчезает, а может даже усилиться. Отмечается беспокойство, раздражительность, плаксивость. Нередко возникают панкреатогенные психозы, обусловленные общим поражением сосудов головного мозга, расстройством мозгового кровообращения, гипоксией и отёком. В 80% случаев их наблюдают у больных, злоупотребляющих алкоголем и имеющих токсическое поражение печени. При тяжёлых панкреатитах могут развиться выраженные явления полиорганной (дыхательная, сердечно-сосудистая, печеночная, почечная) недостаточности наиболее часто у пациентов пожилого возраста. Тромбогеморрагический синдром характеризуется возникновением опасных для жизни тромбозов портальной системы, легочных, мезентериальных, коронарных и церебральных сосудов.

    Варианты течения

    Интерстициальный острый панкреатит характерен скоротечностью, относительно лёгким течением и быстрым эффектом от консервативного лечения. Обычно клинические проявления отёка полностью исчезают в течение 3-7 дней, а другие морфологические изменения разрешаются на протяжении 10-14 дней. Болевой синдром и рвота не столь мучительны.

    Некротический вариант течения отличается более тяжёлым и продолжительным течением. В большинстве случаев с первых дней течение заболевания тяжёлое, с резко выраженным и продолжительным болевым синдромом, упорной и многократной рвотой, с изменением цвета кожи (бледность, мраморность, цианоз), желтухой. У части больных развивается картина панкреатического шока, часто отмечают дыхательную, сердечно-сосудистую, печеночно-почечную недостаточность иногда интоксикационный психоз.

    Инфильтративно-некротический панкреатит протекает в асептических условиях (без присоединения бактериальной флоры). Симптомы появляются не ранее 5-7-го дня заболевания и сохраняются длительно. Несмотря на комплексное лечение, больные испытывают постоянную общую слабость, резкое снижение аппетита, тошноту.

    Гнойно-некротический вариант характеризуется развитием некротических очагов в условиях гнойной инфекции. Основные признаки: тяжёлое общее состояние (выраженная слабость, резкое снижение аппетита, тошнота, рвота) при значительной длительности течения (более 2-3 мес.). Часто сопровождается тяжёлыми осложнениями (свищи, гастродуоденальные кровотечения, тромбоз и тромбофлебит воротной вены и её притоков, гнойный перитонит, плеврит, сепсис).

    Все больные с диагнозом острый панкреатит должны быть в срочном порядке госпитализированы в хирургический стационар.

    Основные направления лечения

    Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими острый панкреатит, осуществляют два специалиста — хирург и гастроэнтеролог. При благоприятной динамике и отсутствии обострений в течение пяти лет пациента снимают с диспансерного наблюдения.

Ссылка на основную публикацию